O Modelo de Barkley para o TDAH

BARKLEY, Russell A. Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade: Manual para Diagnóstico e Tratamento. 3 ed. Artmed: Porto Alegre, 2008.

Resumo parcial do Capítulo 7: Uma teoria para o TDAH (p. 307 a 330)

O modelo de Barkley para explicar o TDAH procura relacionar as duas categorias de déficits comportamentais (desatenção e hiperatividade/implulsividade) entre si e explorar como estas dimensões se ligam ao desenvolvimento das funções executivas ou metacognitivas. Em linhas gerais, este modelo procura mostrar como problemas com a inibição comportamental prejudicam: 

1.     a internalização ou privatização do comportamento público;

2.     a realização efetiva de quatro Funções Executivas (atos privados de auto-regulação)

A NECESSIDADE DE UMA TEORIA MAIS ADEQUADA PARA O TDAH

         Até meados da década de 90 poucas pesquisas procuravam explicar a natureza do TDAH:

Ø      Herbert Quay (1988a,1988b,1997): a impulsividade surge da atividade reduzida no sistema de inibição comportamental do cérebro, menos sensível aos sinais de punição condicionada que têm efeito inibitório sobre o comportamento. O modelo prevê a resposta dos indivíduos com TDAH à gratificação e punição, mas não explica os déficits executivos.

Ø      Sergeant e van der Meere (1988): modelo energético; a desatenção e a impulsividade resultam de níveis relativamente baixos de excitação e da dificuldade em ativar recursos energéticos cognitivos para a realização de tarefas. Não existe menção à autorregulação e ao funcionamento executivo.

Ø      Schachar, Tannock e Logan (1993): modelo da corrida; o ambiente produz estímulos que iniciam tanto a ativação quanto a inibição de respostas; o TDAH estaria relacionado a uma inibição mais lenta e a uma incapacidade de desconectar ou mudar determinadas respostas; a ativação ganha a corrida por chegar primeiro ao sistema de controle motor. Não há discussão sobre os déficits cognitivos associados ao TDAH (fluência verbal, reprodução do tempo, linguagem internalizada retardada, planejamento, etc.).

Ø      Edward Sonuga-Barke (2002,1992): a impulsividade está relacionada a uma aversão a atrasos ou esperas. Não aborda os déficits executivos.

        

         Estes modelos podem ser considerados complementares e não serão questionados.  O que se pretende é construir uma narrativa unificadora sobre os vários déficits associados ao transtorno a partir da premissa indicada por estes modelos: o TDAH como um retardo evolutivo em processos relacionados à inibição da resposta.

 CONSTRUINDO UMA TEORIA DE AUTO-REGULAÇÃO PARA O TDAH

         Diversas pesquisas (1997a, 1997b) mostram que a inibição e as funções executivas são mediadas pelas regiões pré-frontais do cérebro, sofrendo perturbações quando ocorrem lesões nessas regiões.

         A inibição comportamental é o primeiro componente do modelo e a base para os outros. A inibição permite, internaliza, garante e protege de interferência as quatro funções executivas, aqui definidas como: memória de trabalho não verbal, memória de trabalho verbal, regulação do afeto e reconstituição (planejamento e generatividade). As funções executivas possibilitam que o controle do comportamento seja transferido do exterior (ambiente imediato) para o interior do indivíduo (representação de informações), por meio de sua influência sobre o controle motor.

INIBIÇÃO COMPORTAMENTAL

         A inibição comportamental se refere a três processos inter-relacionados:

1)             inibição da resposta predominante a um evento: resposta para a qual existe um reforço imediato, positivo ou negativo; a perspectiva de um futuro potencialmente vantajoso não terá chance de afetar o comportamento imediato se o indivíduo não consegue inibir a reação ao momento;

2)             interrupção de uma reação ou padrão de reação em andamento; exige um grau de automonitoramento e consciência das respostas recém-passadas e seus resultados; envolve a memória de trabalho não verbal;

3)             controle de interferências, no período de latência, para que as respostas autodirigidas ocorram; este controle é considerado por alguns teóricos como parte inerente da memória de trabalho.

 AUTO-REGULAÇÃO

         Auto-regulação: resposta do indivíduo que muda o seu próprio comportamento, de maneira a alterar a probabilidade de uma consequência posterior. É uma ação que implica uma preferência por gratificações retardadas maiores do que por gratificações imediatas menores.

         Para que haja autocontrole (ou auto-regulação) deve haver memória de trabalho: uma faculdade mental que permita unir as respostas comportamentais do indivíduo e suas consequências mesmo com grandes intervalos de tempo entre elas; isso exige um sentido de tempo, a capacidade de conjecturar sobre o futuro a partir de experiências passadas e de utilizar esses elementos para organizar e executar comportamentos.

AS FUNÇÕES EXECUTIVAS

         Funções executivas são ações autodirigidas, coexistentes e interativas, usadas para a auto-regulação. A hipótese que fundamenta esta teoria para o TDAH é estas funções representam formas privadas e encobertas de comportamento que, em um dado momento do desenvolvimento infantil e da evolução humana foram comportamentos abertos:

1)             memória de trabalho não verbal: privatização das atividades sensório-motoras;

2)             memória de trabalho verbal: privatização da fala;

3)    regulação emocional: privatização do comportamento emocional e de seus aspectos motivacionais;

4)             planejamento, generatividade: privatização do jogo.

         A privatização do comportamento leva à internalização de um sentido consciente de tempo, que é então aplicado à organização do comportamento em antecipação a mudanças no ambiente.

         É provável que a inibição comportamental auxilie este processo de supressão das ações autodirigidas observáveis que vão dar origem às funções executivas (internalização do comportamento).

         A inibição comportamental e as quatro funções executivas que ela sustenta influenciam o sistema motor, contrapondo-se ao seu controle total pelo ambiente imediato ao possibilitar que o comportamento seja regulado a partir de informações internas, da noção de mudança temporal, da consideração de um futuro provável.

         Desta forma, graças à capacidade sintética das funções executivas, tornam-se possíveis diversas respostas e sequências motoras novas, complexas e abertamente observáveis, de modo  direcionado para alcançar determinados objetivos.

         À medida em que as funções executivas se desenvolvem na criança, são observadas mudanças na orientação e controle do seu comportamento (até o amadurecimento do cérebro, por volta dos 30 anos):

eventos puramente externos -> formas internas de informação

outras pessoas -> autocontrole 

eventos do momento -> eventos do futuro

consequências imediatas e menores -> consequências posteriores maiores

        

 MEMÓRIA DE TRABALHO NÃO VERBAL

         Refere-se à capacidade de representação interna das informações que serão usadas para controlar uma ação subsequente. O que é re-percebido não é apenas algum evento passado ou suas representações sensoriais, mas todas as contingências comportamentais relacionadas (evento, resposta e resultado).

         Provavelmente essa habilidade executiva é responsável tanto pela capacidade que os indivíduos têm de imitar sequências complexas de comportamento de outras pessoas quanto pela aprendizagem vicária (fazer o oposto de algo que se mostrou ineficiente ou que resultou em punições).

         A capacidade de reativar imagens e sons do passado e de prolongar a sua existência na mente durante o período de latência a uma resposta é a base para a percepção tardia: a história pertinente do indivíduo é trazida ao presente a fim de ajudá-lo a selecionar a melhor resposta e guiar seu comportamento. Mas, para a percepção tardia é necessário um atraso na resposta, uma capacidade de parar e pensar, que está comprometida na criança com TDAH.

         Deve haver uma sintaxe para a recordação e representação contínua de eventos na memória de trabalho. Para a recordação do passado, é importante a capacidade de manter a sequência temporal dos eventos em ordem correta, de modo a orientar a sequência correta de respostas.

         A recordação do passado permite a previsão de um futuro hipotético que atua para preparar ou ativar um conjunto de respostas motoras direcionadas para aquele futuro numa postura antecipatória.

         O feedback negativo (informações sobre erros) indica uma discrepância entre a situação externa e o estado de coisas representado internamente, bem como a inadequação dos planos para alcançar o objetivo. Dessa forma, as consequências da auto-regulação efetiva serão a sensibilidade a erros e a flexibilidade das respostas comportamentais.

         O referenciamento do passado a fim de informar e regular o seu comportamento presente e direcioná-lo para ao futuro que deseja provavelmente contribuem para a auto-consciência.

         A retenção de uma sequência de eventos na memória de trabalho e a comparação dos eventos na sequência parecem proporcionar a base para o sentido de tempo e de duração temporal. O processamento de eventos em uma sequência exige uma forma de atenção a informações temporais maior e uma atenção informações espaciais menor, o que sugere que a construção do  sentido do tempo exija a proteção de interferências que a inibição propicia.

         A percepção tardia, a previsão e o controle do tempo criam uma janela temporal (presente-passado-futuro) que vai se alargando ao longo do desenvolvimento e podem fundamentar o desenvolvimento de uma preferência maior por gratificações retardadas ao invés de imediatas.

        O altruísmo social deve estar associado à maturidade temporal: a disposição de compartilhar e cooperar não faz sentido se tudo o que a pessoa consegue compreender no momento é a perda de suas posses. Na cooperação (ou altruísmo egoísta) existe a aceitação de que o compartilhamento e a cooperação social são uma forma de apólice contra as excentricidades dos recursos futuros.

[* Ver série da BBC sobre “A vida secreta dos bebês”, que apresenta a cooperação como uma característica humana inata. Na série é mostrado um experimento em que bebês compartilham prêmios que são distribuídos de modo desigual.]

         Se a representação mental de eventos passados na memória de trabalho dá início e orienta as respostas motoras associadas a esses eventos, tais representações mentais assumem o poder de regras não verbais que regem o comportamento.

      Resumindo, a memória de trabalho não verbal provavelmente abre caminho para: imaginação visual, percepção tardia, previsão, prontidão para agir, controle do tempo, imitação,  aprendizagem vicária e reciprocidade social (sendo que esta deve vir em primeiro lugar, pelo seu papel crucial para a sobrevivência do grupo humano).

 MEMÓRIA DE TRABALHO VERBAL

         Luria (1961), Vygotsky (1967), Diaz e Berk (1992) indicam que a influência da fala privada sobre o autocontrole pode ser recíproca: o controle inibitório contribui para a internalização da fala, que, por sua vez, contribui para um autodomínio e autonomia ainda maiores. Ainda assim, atribui-se a primazia neste processo à inibição comportamental (motora). Acredita-se que a fala autodirigida proporcione um meio de reflexão e descrição pelo qual o indivíduo rotula, descreve e contempla verbalmente a natureza de um evento antes de responder a ele. Ela também propicia uma forma de autoquestionamento por meio da linguagem, criando uma fonte para a capacidade de resolução de problemas e de formular regras e planos.

         Finalmente, podem ser geradas regras sobre regras, em um sistema hierárquico (≈ conceito de meta-cognição da Psicologia do Desenvolvimento).

         A interação entre as memórias de trabalho verbal e não verbal pode contribuir para a capacidade de obedecer posteriormente a uma regra do momento, para a compreensão da leitura e para o raciocínio moral.

 AUTO-REGULAÇÃO DO AFETO/MOTIVAÇÃO/ EXCITAÇÃO

         A capacidade de manifestar emoção ou motivação privadamente alimenta a ação dirigida para alcançar objetivos na ausência de gratificações externas. A imaginação visual e a fala  privatizada produzem não apenas imagens e verbalizações, mas também cargas emocionais privadas. A inibição das respostas predominantes permite a auto-regulação por comportamentos  auto-dirigidos gerados internamente e se revela capaz de modificar tanto a resposta ao evento quanto a carga emocional originalmente a ele associada. A partir deste mecanismo o sujeito pode desenvolver a objetividade e a capacidade de considerar a perspectiva do outro ao determinar a resposta possível a um evento.

         A variedade de emoções humanas pode ser reduzida a uma grade com duas dimensões,  a motivação e a excitação (Lang, 1995). A auto-regulação emocional traz consigo a capacidade de controlar e induzir estados de motivação, impulso e excitação em favor do comportamento propositado.

PLANEJAMENTO OU RECONSTITUIÇÃO

         Duas importantes atividades estão inter-relacionadas no processo de planejamento ou reconstituição:

1.      análise: capacidade de separar as unidades de sequências de seu repertório comportamental passado;

2.        síntese: recombinação das unidades comportamentais para criar novas cadeias e hierarquias de respostas.

         Essa capacidade confere um grande poder inventivo ou generativo ao comportamento. A fluência verbal é uma manifestação dessa função reconstitutiva, assim como a fluência não-verbal ou comportamental (fluência motora, escrita, musical, vocal). A função reconstitutiva contribui para a flexibilidade e criatividade comportamentais voltadas para objetivos: a capacidade de combinar diversas respostas potenciais para a resolução de um problema ou a realização de um objetivo futuro. Essas novas combinações de respostas são simulações comportamentais que podem ser construídas e testadas de forma encoberta, antes que uma seja selecionada para ser executada; essa é uma boa definição de planejamento. Existe uma sintaxe para combinar as unidades de comportamento em sequências adequadas e potencialmente proveitosas; ela tem relação com aspectos de causalidade ou contingências do mundo externo com os quais o indivíduo se deparou anteriormente. A reconstituição pode ser muito semelhante nos domínios verbais e não verbais, operando como um processo relativamente aleatório de ensaio e erro, segundo a lógica de um  darwinismo ideacional.

CONTROLE/FLUÊNCIA/SINTAXE MOTORES

    Como resultado da regulação interna do comportamento, os estímulos sensoriais e comportamentos motores que não estão relacionados com o objetivo em questão, assim, como as estruturas comportamentais internas, são inibidos não apenas durante a operação das funções executivas, mas também durante execução das respostas voltadas para os objetivos. O recrutamento da motivação a serviço do comportamento propositado, quando combinado com a memória de trabalho e o controle de interferências, conduz o comportamento a seu destino pretendido.

 O LUGAR DA ATENÇÃO SUSTENTADA NO MODELO

         A pobre capacidade atencional envolvida no TDAH pode ser compreendida como resultado da interação do módulo inibitório com as funções executivas que possibilitam o controle do comportamento por meio de informações representadas internamente.

     O controle de interferências parece ser particularmente crítico para a persistência do comportamento voltado para objetivos (atenção auto-sustentada). Quando respostas que estão sob controle e orientação de informações internas tiverem que ser mantidas por períodos longos, o controle inibitório do indivíduo deve atuar para que ele  não responda a distrações internas ou externas. O indivíduo deve formular e ter em mente o objetivo da tarefa e seu plano para alcançá-lo, a fim de que sirva como modelo para construir as estruturas comportamentais necessárias para essa finalidade. O indivíduo também deve incitar, manter e renovar as fontes internas de motivação que sustentam o comportamento rumo ao objetivo, na ausência de fontes externas de reforço ou motivação.

         Existem dois tipos de atenção sustentada: aquela que é mantida pelo reforço imediato e é orientadas por fatores externos (ex.: videogames) e a persistência voltada para objetivos, que é orientada internamente. Apenas esta última é prejudicada no TDAH.

         Os estudos de neuroimagem e outros estudos neuropsicológicos mostram que a região pré-frontal direita está provavelmente envolvida na realização de tarefas que envolvem a persistência orientada por fatores internos. Algumas pesquisas mostram que esta região é menor em indivíduos com TDAH (Castellanos et al., 1996; Filipek et al., 1997), talvez explicando porque pessoas com o transtorno  têm dificuldade com a persistência voltada para objetivos.